Nádorová bolest

SDÍLET E-MAILEM
STÁHNOUT
VYTISKNOUT

Pacienti s rakovinou obvykle trpí bolestí, která je způsobena samotným onemocněním rakovinou, protinádorovou léčbou nebo kombinací obou předešlých.

Bolest je komplexní symptom, který se dotýká většiny aspektů života, včetně fyzického fungování, výkonu běžných denních aktivit, psychologického a emočního stavu a sociálních interakcí. Prevalence bolesti u pacientů s rakovinou se velmi liší a je ovlivněna mnoha faktory, včetně specifického typu rakoviny a jejího rozsahu a dále nastavením léčby. Prakticky všichni pacienti s maligním onemocněním zažívají opakující se epizody akutní bolesti, která může být způsobena chirurgickými zákroky, invazivními procedurami nebo komplikacemi onemocnění jakými jsou například patologické fraktury. Odhadovaná prevalence chronické bolesti v populaci pacientů podstupujících protinádorovou léčbu se pohybuje od 33 do 59 procent, přičemž prevalence u pacientů s pokročilým onemocněním je výrazně vyšší (64 až 74 procent) [1,2].

Poškození tkáně způsobené nádorem je primární příčinou u asi tří čtvrtin pacientů s chronickou nádorovou bolestí, zbytek má bolesti spojené s antineoplastickou terapií nebo s bolestivými komorbiditami. Kolik bolesti konkrétní pacient zažívá není nutně spojené s růstem nádoru - velmi pomalu rostoucí nádor utlačující nerv může být extrémně bolestivý, zatímco velmi rozsáhlý nádor na jiném místě nemusí působit vůbec žádnou bolest.

Převažujícím místem metastáz u většiny mužů s karcinomem prostaty jsou kosti osového  skeletu. Tyto léze mohou způsobovat bolest, slabost a/nebo funkční postižení. Kostní metastázy u mužů s karcinomem prostaty jsou obvykle osteoblastické (tj. charakterizované novotvorbou kosti). Nicméně histologicky a biochemicky je konzistentně pozorován nárůst kostní resorpce. Destrukce kosti je důležitou příčinou bolesti a jiných komplikací způsobených kostními metastázami, ačkoliv je nejasné, zda destrukce kosti předchází vznik osteoblastických metastáz nebo je následkem zvýšené kostní tvorby.

Adekvátní úleva od bolesti může být dosažena u 70 až 90 procent pacientů, pokud nádorová léčba probíhá dle schválených doporučených postupů. [3,6].

Nekontrolovaná bolest vede ke zbytečnému utrpení, snížené schopnosti vyrovnat se s onemocněním, k zásahu do každodenních aktivit a prodlouženým nebo opakovaným hospitalizacím. Nekontrolovaná bolest může také oddálit nebo narušit protinádorovou léčbu, což pak snižuje její účinnost.

Hodnocení nádorové bolesti

EN-PC-Cancer-Pain

Nádorová bolest je běžně hodnocena jako nedílná součást péče o pacienty s rakovinou. Bolest je subjektivní zážitek zasahující do mnoha dimenzí života. Hodnocení nádorové bolesti začíná důkladnou anamnézou, týkající se samotné bolesti a základní malignity, ale také jejich léčby. Zpráva o bolesti by měla obsahovat: její intenzitu, znaky,oblast a vyzařování a faktory, které ji vyvolají nebo od ní naopak ulevují. Protože bolest může mít potenciální dopad na kvalitu života, je také zásadní určit její nežádoucí účinky na fyzickou a psychickou pohodu, ale také její vliv na duchovní stránku pacienta.

Intenzita bolesti je často jednoduše měřena pomocí verbální škály (např. „mírná“, „střední“ nebo „závažná“) nebo pomocí číselných škál (např. „Jak závažná byla v průměru Vaše bolest v průběhu posledního týdne, posledních 24 hodin na stupnici od 0 do 10, kde 0 znamená žádnou bolest a 10 znamená nejhorší bolest, jakou si umíte představit?“).

Nádorová bolest by měla být pravidelně přehodnocována, abychom zajistili její účinnou léčbu.

Léčba bolesti

Je mnoho způsobů léčby různých typů bolesti spojených s rakovinou. Dosažená úleva od bolesti závisí na typu a závažnosti bolesti, ale také na pacientově zdravotním stavu. Pacient by měl být plně informován a zapojen do rozhodování o možnostech léčby.

Možnosti v léčbě nádorové bolesti zahrnují neopioidní analgetika, opioidy, adjuvantní analgetika, radioterapii a v některých případech chirurgii.

Základním principem analgetického žebříčku je farmakoterapeutická strategie založená na přístupu postupné medikace, která je podmíněná závažností bolesti (obrázek 1) [4].

CZ-PC-Cancer-Pain-infochart

Obr. 1 Analgetický žebříček

Přizpůsobeno dle Martuliak I. Via pract, 2005; 2(6):296-301

Pacienti s obecně mírnou nádorovou bolestí by měli být nejprve léčeni paracetamolem nebo nesteroidními antiflogistiky (NSAID, např. metamizol, ibuprofen, diklofenak). První stupeň žebříčku dále říká, že tato analgezie může být kombinována s adjuvantními léky, které mají analgetický účinek (tj. takzvaná „adjuvantní analgetika“, jako jsou například analgetická antidepresiva na neuropatickou bolest), léčí vedlejší účinky nebo léčí další přítomné symptomy.

Pacienti se střední až závažnou bolestí, a ti, jejichž bolest je chronická a méně intenzivní, ale neodpovídá adekvátně na léčbu samotnými NSAID, by měli být léčeni opioidním analgetikem (léky dostupné pouze na lékařský předpis).

Analgetický žebříček vychází z konceptu, kdy by k léčbě bolesti o střední intenzitě měla být konvenčně použita jedna skupina opioidů (2. stupeň žebříčku) a další skupina opioidů by měla být konvenčně vybírána k léčbě závažné bolesti (3. stupeň žebříku). Na stupních 2 a 3 postup jasně demonstruje potenciální benefit při použití kombinované léčby, která zahrnuje NSAID nebo jiné léky k posílení analgetického efektu nebo léčbě vedlejších účinků.

Opioidy působí po vazbě na specifické receptory, které jsou přítomné ve tkáních celého těla, včetně periferního a centrálního nervového systému. Opioidy, které jsou k dispozici pouze na lékařský předpis, jsou užívány poměrně často kvůli možnosti výběru způsobu podání, jednoduchému určení přesné dávky zvyšováním dávky a účinnosti na všechny typy bolesti (tj. somatické, viscerální, neuropatické).

Kostní bolest spojená s rakovinou a způsobená kostními metastázami může být léčena radioterapií, bisfosfonáty a biologickou léčbou (monoklonální protilátky), která redukuje resorpci kosti, zvyšuje kostní denzitu a snižuje výskyt fraktur. Bisfosfonáty jako takové nejsou považovány za léky proti bolesti, ale mohou oddálit nástup kostní bolesti a zabránit kostním komplikacím, jako jsou zlomeniny. Také perkutánní vertebroplastika může prostřednictvím stabilizace kostí snížit bolest páteře.

U vybraných pacientů s mnohočetnými kostními metastázami může být k dosažení úlevy od bolesti na mnoha místech účinná radioizotopová terapie s použitím stroncia, samaria nebo rhenia. Inovativnější, na kost cílené radiofarmakum, alfa-radionuklid, také prokázalo benefit v prodloužení celkového přežití [5].

Radioizotopová terapie je procedura, během níž je pacientovi podána nitrožilně formou infuze nebo injekce radioaktivní tekutina. Jejím hlavním cílem je odstranit nádorové buňky s minimálním poškozením normální okolní tkáně. 

Bolest způsobená kompresí míchy, která vznikla důsledkem metastázy, je typicky léčená radioterapií s nebo bez použití steroidů, někdy také chirurgicky, kdy se odstraní nádor nebo se stabilizují obratle.

Neuropatická bolest může být způsobena samotným nádorem, protinádovou léčbou nebo infekcemi (jako je herpes zoster). Způsobuje nepříjemné pocity a může být obtížné léčitelná. Neuropatická bolest u pacientů s rakovinou je léčena opioidy spolu s adjuvantními léky, které mohou zmírnit bolest nervu, jako jsou antikonvulziva, antidepresiva a lidokainové náplasti.

Průlomová nádorová bolest je definována jako přechodné zhoršení bolesti, které se odehrává na pozadí relativně dobře kontrolované základní bolesti. Typické epizody průlomové bolesti jsou střední až silné intenzity, mají rychlý nástup (minuty) a relativně krátké trvání (medián 30 minut) a jsou typicky léčené rychle působícími opioidy.

Refrakterní bolest (přetrvávající bolest navzdory standardní medikamentózní léčbě) může v některých vzácných případech vyžadovat invazivnější strategie, jako je například intrathekální opioidní léčba (terapie pomocí systému implantabilní infuzní pumpy zavedené do páteřního kanálu), periferní nervová blokáda, neurolytická blokáda (forma nervové blokády způsobená aplikací chemických látek), stimulace míchy nebo kordotomie (chirurgický výkon, kdy jsou přerušené vybrané dráhy v míše vedoucí bolest).

Možné vedlejší účinky léčby nádorové bolesti

Vedlejší účinky léčby nádorové bolesti jsou obvykle mírné. Běžným vedlejším účinkem NSAID je ovlivnění gastrointestinálního systému, kožní vyrážka nebo svědění. Běžnými vedlejšími účinky opioidních analgetik jsou střevní dysfunkce (např. zácpa, nadýmání, nekompletní vyprázdnění, zvýšený žaludeční reflux), nevolnost, zvracení, svědění, pokles dechových funkcí a toxicita centrálního nervového systému (ospalost, zhoršení kognitivních funkcí, zmatenost, halucinace, myoklonické záškuby a zřídka opioidy indukovaná zvýšená citlivost na bolest). Aby vedlejší produkty opioidů prošly ledvinami, aniž by je poškodily, je potřeba zajistit správnou hydrataci. Mnoho vedlejších účinků opioidů může být zvládnuto redukcí jejich dávky, záměnou za jiný opioid nebo použitím dalších léků, které tyto vedlejší účinky léčí.

Emoční podpora

Psychologové a specializovaní poradci mohou pomoci pacientům a jejich rodinám vypořádat se s emočními problémy spojenými s rakovinou a nádorovou bolestí.

Dále jsou k dispozici místní, národní nebo mezinárodní pacientské organizace soustřeďující se na specifický typ rakoviny. Tyto organizace mohou pacientům poskytnout pomoc s porozuměním jejich onemocnění, umožnit jim sdílet svoje zkušenosti s ostatními a pomoci jim v cestě k vypořádání se s rakovinou.

Odmítnutí lékařské odpovědnosti:

Obsah této webové stránky je určen k informativním a edukačním účelům. V případě, že potřebujete lékařskou pomoc, navštivte Vašeho lékaře. V případě, že máte dotazy týkající se zdravotního stavu, vždy vyhledejte lékaře a požádejte ho o konzultaci. Před tím, než si vezmete jakoukoliv medikaci, volně prodejné léky nebo doplňky, konzultujte toto s Vašim lékařem za účelem zhodnocení jejich vhodnosti.

MUDr. Jana Obertová, Ph.D.

Národní onkologický ústav, Bratislava

  • Reference:

    1. van den Beuken-van Everdingen MH, de Rijke JM, Kessels AG, et al. High prevalence of pain in patients with cancer in a large population-based study in The Netherlands. Pain 2007; 132:312.
    2. Teunissen SC, Wesker W, Kruitwagen C, et al. Symptom prevalence in patients with incurable cancer: a systematic review. J Pain Symptom Manage 2007; 34:94.
    3. M. Fallon, R. Giusti, F. Aielli, P. Hoskin, R. Rolke, M. Sharma & C. I. Ripamonti, on behalf of the ESMO Guidelines Committee Management of Cancer Pain in Adult Patients: ESMO Clinical Practice Guidelines Ann Oncol (2018) 29 (Suppl 4): iv166–iv191
    4. Martuliak I. Neopioidové analgetiká v liečbe chronickej bolesti. Via pract., 2005, roč. 2 (6): 296–301.
    5. Parker C, Nilsson S, Heinrich D, et al. Alpha emitter radium-223 and survival in metastatic prostate cancer. N Engl J Med 2013; 369:213.
    6. Nersesyan H, Slavin KV. Current aproach to cancer pain management: Availability and implications of different treatment options Therapeutics and Clinical Risk Management 2007:3(3) 381–400
Zobrazit více