Antipsychotika

SDÍLET E-MAILEM
STÁHNOUT
VYTISKNOUT

Schizofrenie je porucha metabolické rovnováhy mozku a činnosti neurotransmiterů v jeho určitých oblastech. Přestože dosud nebylo vyvinuto žádné „antischizofrenikum“, použití dostupných antipsychotických léků umožňuje remisi nebo zmírnění psychotických příznaků a poskytuje ochranu vůči recidivám.

Zapamatujte si!

Zásadní význam má co nejvčasnější zahájení léčby a její následné pokračování po přiměřenou dobu. Dodržování farmakoterapeutického režimu snižuje riziko recidivy schizofrenie, a představuje vyšší účinnost léčby než je tomu v případě léčby mnoha chronických somatických onemocnění.  

Bohužel někteří pacienti v období remise nedoceňují význam užívání předepsaných léků. Jejich spontánní rozhodnutí vysadit léčbu zhorší jejich pohodu, spustí recidivu psychózy a otevře přímou cestu k následné hospitalizaci.

CEE_SCHIZO_treatment_02_C
Stock photo. Posed by model.

Antipsychotika se po mnoho let označovala jako neuroleptika – tento název se stále ještě používá a je synonymem pro termín antipsychotika. Byla zavedena v 50. letech minulého století. 

Až do jejich zavedení byla schizofrenie léčena podáváním sedativ nebo prášků na spaní, které pacienty pouze utlumily, ale nevedly k regresi příznaků nemoci, ani nezajišťovaly prevenci její recidivy. 

Vzhledem k tomu, že antipsychotika známe a používáme již více než 50 let, měli jsme již možnost zevrubně poznat mechanismy jejich účinku, bezpečnost jejich dávkování a jejich nežádoucí účinky. Antipsychotika potlačují příznaky schizofrenie a při dlouhodobém podávání mohou stabilizovat duševní stav pacienta a do značné míry jej chránit před recidivou schizofrenie. Jejich působením dochází k tlumení především pozitivních příznaků schizofrenie, a v menším rozsahu i příznaků negativních.

Je dobré vědět, že ...

Dodržování doporučení lékaře je nejúčinnějším způsobem prevence recidivy.

  • Mechanismus účinku antipsychotik

    Mechanizmy účinku těchto léčiv souvisejí s jejich působením na různé chemické látky, které se tvoří a jsou aktivní v lidském mozku (tzv. neurotransmitery), například serotonin nebo acetylcholin. Nejdůležitější je však účinek těchto léků na jiný neurotransmiter - dopamin.

    Zapamatujte si!
    Všechna antipsychotika omezují stimulaci dopaminových receptorů, čímž zvyšují odolnost vůči stresu a tlumí příznaky schizofrenie, především ty pozitivní. Zároveň platí, že řada nežádoucích účinků těchto léků souvisí i s jejich účinkem na dopaminové receptory – to se týká zejména tzv. tradičních antipsychotik (tradičních neuroleptik).

    Je dobré vědět, že ...
    Léčba by neměla být nikdy ukončena bez lékařského rozhodnutí. Pokud je reakce na aktuální léčbu neuspokojivá, měl by se pacient poradit s lékařem. Pokud se u pacienta vyskytnou výrazné nežádoucí účinky, které nelze zmírnit ani pomocí korekčních léků, lze medikaci kdykoli změnit.

  • Léčivé přípravky, užívání při nástupu schizofrenie (první epizoda) a při recidivách

    Dříve se používala pouze typická, tradiční antipsychotika. Oproti tomu v současnosti jsou upřednostňovány především atypické léky, a to z důvodu jejich vyšší míry bezpečnosti a snesitelnějšího průběhu léčby pro pacienta. 

    Dnes se ve všech známých pravidlech pro léčbu schizofrenie (tzv. terapeutických standardech) doporučuje léčba raných stadií schizofrenie výhradně za použití atypických léků.

    Při výběru přípravku používaného k léčbě recidivy schizofrenie je nutné dodržet několik pravidel. Jsou to tato pravidla:

    • Pokud se u pacienta osvědčil předchozí lék a pacient jej přestal užívat, protože nabyl dojmu, že je již vyléčen, doporučuje se obvykle vrátit se k tomuto léku v jeho původním dávkování.
    • Pokud pacient přestal užívat lék kvůli jeho vedlejším účinkům, zejména kvůli jeho závažným extrapyramidovým příznakům, lze tento lék znovu nasadit s nižším, ale stále ještě účinným dávkováním, nebo použít původní dávkování a nasadit korekční léky, nebo lze nahradit tradiční lék lékem atypickým. 
    • Pokud pacient nedodržel pokyny spojené s užíváním perorálního léku, může být tento vyměněn za stejný lék se složením s dlouhodobým účinkem (depotní forma). 
    • Pokud došlo ke zhoršení stavu navzdory dostatečné toleranci a správnému dávkování, vymění lékař daný lék za jiný, u kterého existuje vyšší pravděpodobnost zotavení. V mnoha případech se bude jednat o atypické antipsychotikum. 

    Kromě těchto pravidel je nutno věnovat pozornost i zkušenostem lékaře a návrhům pacienta vzešlým z jeho předchozí léčby.

  • Typy antipsychotických léčiv

    V závislosti na četnosti dávkování lze tato léčiva rozdělit do následujících dvou skupin:

    • perorální, s krátkodobým účinkem – denní dávky, 
    • injekce s dlouhým účinkem – dávky jsou podávány v delších časových intervalech.

    Jiné dělení souvisí s mechanismem účinku. Léky jsou rozděleny do dvou skupin:

    • typické (tradiční),
    • atypické (druhé generace).


    Až do zavedení prvních atypických léků (70. – 90. léta 20. století) byly při léčbě schizofrenie bez výjimky používány tradiční léky. V současné době v důsledku uvedení řady atypických léků, které převyšují tradiční léky, pokud jde o příznivé účinky jejich působení na příznaky dezorganizace, kognitivní poruchy, deprese a negativní příznaky, a vzhledem k nižšímu riziku nežádoucích účinků, zejména tzv. extrapyramidových příznaků, se četnost jejich uplatnění výrazně snížila.

    Tradiční antipsychotika se obvykle volí v následujících situacích v průběhu léčby psychózy:

    • pokud u pacienta v minulosti nastala žádoucí reakce na tyto léky, takže tyto léky nejen že byly účinné a bezpečné, ale pacient sám je přijal za své; 
    • pokud pacient v průběhu léčby nespolupracuje a přeruší léčbu, může být vhodné použít léky s pomalým uvolňováním, tzv. depotní léčiva. Dosud to bylo možné pouze s použitím tradičních léků. V současné době jsou k dostání i injekční atypická antipsychotika;
    • pokud člen rodiny pacienta trpěl psychózou a reagoval příznivě na tradiční antipsychotika a naopak nepříznivě na atypické léky nebo pokud se v jeho reakci vyskytly vedlejší účinky.
  • Atypická antipsychotika

    K dostání jsou od 70. let 20. století a stále častěji se používají při léčbě psychóz, zejména u pacientů po propuštění z nemocnice. Mezi těmito léky existují značné rozdíly (zejména pokud jde o vedlejší účinky), větší než mezi jednotlivými tradičními antipsychotiky.

  • Nežádoucí účinky antipsychotických léčiv

    Je dobré vědět, že ...

    U významného počtu osob užívajících tyto léky se vyskytnou tzv. extrapyramidové příznaky (EPS).

    Obvykle se dostaví po zvýšení dávky nebo při dlouhodobém podávání. Níže uvedená tabulka uvádí čtyři nejběžnější typy extrapyramidového syndromu.

    Extrapyramidový syndrom Jeho příznaky
    Parkinsonův syndrom třes (obvykle ruce, hlava), svalová ztuhlost, bradykineze
    dystonie náhlé svalové křeče, jako například ohnutí krku, náhlé otáčení očí v sloup a dokonce i křeče bránící polykání
    akatízie neschopnost sedět nebo stát klidně, tzv. syndrom nepokojných nohou
    tardivní diskineze podivné, rytmické nezáměrné pohyby, nejčastěji tváře, souvislé pohyby rtů (tzv. králičí syndrom) rytmické pohyby jazyka

    Při použití slabších tradičních léčiv lze zejména zpočátku očekávat náhlé poklesy krevního tlaku, a v důsledku toho závratě nebo dokonce mdloby. Dochází k nim zvláště ve stoji, takže zkraje léčby je nutné pacientovi měřit tlak v poloze vleže i vsedě a poučit jej, aby z postele vstával pomalu a aby před tím, než vstane, pokaždé setrval po delší dobu (asi minutu) vsedě s nohama na zemi.

    Dalším vedlejším účinkem, který může být komplikací, zejména zkraje léčby, je nadměrná ospalost přes den. Ostatní vedlejší účinky léčiv spadajících do této skupiny jsou poměrně vzácné a lékař by měl vyhodnotit, zda k nim v konkrétním případě skutečně

  • Profylaxe extrapyramidových příznaků

    Zapamatujte si!
    Je určitě vhodnější předejít jejich výskytu než je léčit. Nejlepší způsob, jak zabránit extrapyramidovým příznakům, je použít léčiva, která k nim zřídkakdy vedou, tj. antipsychotika novější generace (atypická antipsychotika).

    Nicméně u mnoha pacientů budou vhodnějšími typické léky. V takovém případě je namístě zvážit následující problémy (rozhodnutí náleží výhradně lékaři):

    • nahrazení silného typického léku jeho slabší formou,
    • použití korekčních přípravků,
    • zvažte snížení dávky,
    • může se však stát, že bude nutné nahradit typické léčivo atypickou formou.

    Zároveň by měl mít pacient na paměti, že lékař musí znát závažnost extrapyramidových příznaků. Jen to mu umožní upravit léčbu tak, aby byla účinná a bezpečná.

  • Metabolický syndrom

    Je dobré vědět, že ...
    Metabolický syndrom je pojem, kterým lékaři označují metabolické poruchy, zejména pokud jde o hladinu cukru a lipidů, včetně cholesterolu.

    V éře antipsychotik druhé generace se ukazuje, že mnoho pacientů se schizofrenií, kteří jsou léčeni těmito léčivy, trpí zhoršeným metabolismem glukózy a lipidů, či dokonce až plně symptomatickým metabolickým syndromem, což zahrnuje:

    • „viscerální“ obezitu – obvod pasu > 102 cm u mužů a 88 cm u žen,
    • výrazně zvýšenou tělesnou hmotnost s indexem tělesné hmotnosti (BMI) rovným nebo vyšším než 25 (BMI se vypočítá tak, že se tělesná hmotnost vydělí dvojmocninou tělesné výšky v metrech, např. pokud je tělesná hmotnost 99 kg a výška těla je 1,85 m, pak 99: 1,852 = 99 : 3,42 = 28,9, tj. BMI se v tomto případě blíží 29),
    • významně zvýšenou hladinu „špatného“ cholesterolu (LDL-C), 
    • zvýšenou hladinu triglyceridů,
    • významně zvýšenou hladinu krevního cukru (hyperglykémie).

    Rozumí se samo sebou, že u většiny pacientů, včetně těch, kteří jsou léčeni antipsychotickými léčivy s největším rizikem metabolických změn, se objeví pouze některé z příznaků metabolického syndromu, u některých pacientů se však může projevit metabolický syndrom se všemi příznaky.

    Je dobré vědět, že ...
    Aby se zabránilo riziku metabolických poruch nebo metabolického syndromu, které jsou důsledkem nežádoucích účinků užívání antipsychotických léků, je nutné významně změnit stravu a zvýšit fyzickou zátěž (námahu).

    To je však obtížné pro většinu lidí, jak zdravých, tak schizofreniků. Je proto zapotřebí dodržovat některá pravidla pro včasné rozpoznání metabolických poruch a volbu antipsychotik spojených představujících větší či menší riziko metabolického syndromu. Jedná se o tato pravidla:

    BMI

    • měl by být sledován u všech pacientů na antipsychotikách,
    • vážení pacienta při každé návštěvě během prvních 6 měsíců od zahájení léčby antipsychotiky,
    • zvýšení hodnoty BMI o 1,0 indikuje nutnost přechodu na léčivo s nižším rizikem přírůstku hmotnosti.

    Obvod pasu:

    • hodnocení stejné jako v případě BMI;

    Diabetes

    • posouzení hladiny cukru v krvi nalačno před zahájením jakékoli léčby antipsychotiky,
    • pacienti s vysokým rizikem onemocnění cukrovkou by měli být sledováni (hladina cukru nalačno nebo HbA1c) v průběhu prvních čtyř měsíců a poté alespoň jednou ročně.

     

Hyperprolaktinémie a její příznaky

Prolaktin je hormon vylučovaný hypofýzou, který dopomáhá k udržení gravidity a stimuluje a udržuje produkci mateřského mléka. U žen je hladina prolaktinu vyšší než u mužů, a to zvláště v období gravidity a a po porodu, při kojení. Hladinu prolaktinu regulují dopaminergní receptory.

Je dobré vědět, že ...

V případě podávání léku, který působí jako dopaminový antagonista, přičemž právě tak antipsychotika působí, dochází ke zvýšení hladin prolaktinu, které byly předtím „pod kontrolou“ normálně fungujícího dopaminergního systému.

Toto zvýšení hladiny prolaktinu se označuje jako „hyperprolaktinemie vyvolaná antipsychotiky“ (AIHP). Hyperprolaktinémie způsobuje u žen řadu potíží, menstruačními poruchami počínaje a amenoreou konče. U žen i u mužů může hyperprolaktinémie způsobovat otoky nebo citlivost prsů, nebo dokonce galaktoreu a sexuální poruchy.

Chronická hyperprolaktinémie může vést zejména u žen k příznakům osteoporózy. AIHP se objeví většinou v důsledku aplikace tradičních neuroleptik, zejména v depotní formě.

V případě výskytu příznaků, které mohou signalizovat přítomnost AIHP, je někdy nutné stanovit hladinu prolaktinu v krevním séru a v případě jejího významného a trvalého zvýšení provést snížení dávky podávaného antipsychotika, nahradit lék atypickou variantou s nižším rizikem AIHP nebo zařadit lék s dopaminergním účinkem.

Zároveň je třeba mít na paměti, že hyperprolaktinémie může mít zcela jinou příčinu, například může být prostým fyziologickým příznakem těhotenství nebo příznakem nádoru hypofýzy, k čemuž samozřejmě dochází jen vzácně.

Sexuální poruchy u schizofrenie

Je dobré vědět, že ...

U pacientů se schizofrenií se ukazují jako velmi důležité problémy se sexuálními dysfunkcemi, které jsou skutečně zažívány pacienty a zohledňovány lékaři v jejich rozhodnutích, a to ze dvou důvodů.

Za prvé, většina antipsychotik má z důvodu svého antidopaminergního účinku významný vliv na biologický základ sexuálního fungování. Zadruhé, lidé se schizofrenií vzhledem k tomu, jaké problémy jim dělá, mají-li pohovořit o svých obtížích, a vzhledem k jejich omezenému vhledu do problematiky, nemusí být schopni podat informace o svém fungování v sexuální oblasti.

Víte, že ...

U 50 % mužů a 30 % žen se schizofrenií se vyskytne sexuální dysfunkce.

Z osob se schizofrenií prožije intimní vztah 60 % žen a pouze 30 % mužů.

Pohlavní obtíže schizofreniků se týkají především mužů: O dopadu antipsychotik na pohlavní funkce je k dispozici stále více informací z výzkumu. Z nejnovějších studií rovněž vyplývá, že nežádoucí účinky v pohlavní oblasti se mohou projevit zhoršením kvality života a nižší mírou dodržování doporučení, což zase obvykle vede ke zvýšení četnosti remisí.

Z výzkumu rovněž vyplývá, že obtíže vyvolané nežádoucími účinky antipsychotik na pohlavní funkce mohou být stejně závažné, jako obtíže vyvolané některými psychotickými příznaky. Sexuální dysfunkce u žen i u mužů podstupujících léčbu antipsychotiky jsou obvykle spojeny s hyperprolaktinemií.

Jak dlouho by měla být užívána antipsychotika?

Důležitým hlediskem je v této oblasti užívání antipsychotik ve fázi remise, tedy v okamžiku, kdy se pacient obvykle cítí dobře a kdy on sám i jeho rodina jsou přesvědčeni, že již není zapotřebí žádné léky užívat. Pokud pacient užívá tyto léky po dostatečně dlouhou dobu, je chráněn vůči riziku recidivy schizofrenie. Léčba by tedy nikdy neměla být přerušena bez předchozí konzultace s lékařem, který ji předepsal.

Je dobré vědět, že ...

Pravidelná a dlouhodobá léčba antipsychotiky je nejúčinnější metodou ochrany pacienta před recidivou.

Délka fáze remise u schizofrenie závisí na počtu předchozích epizod, na reakci na léčbu, na podpoře, které se pacientovi dostává, na odolnosti vůči stresu a na mnoha dalších faktorech. Pokud remise trvá dostatečně dlouho a není doprovázena stresovými situacemi nebo současným výskytem dalších nemocí, je možné se s předepisujícím lékařem domluvit na případné úpravě nebo dočasném přerušení léčby antipsychotiky. Případné přínosy tohoto kroku je však nutné uvážit s ohledem na riziko recidivy.

Vážený paciente!

Cítíte se vzhledem k okolnostem dobře během léčby antipsychotiky? Unavuje Vás každodenní polykání tablet, které Vám neustále připomínají psychózu, kterou prožíváte? Trápí Vás vedlejší účinky? Pokud ano, poraďte se s lékařem - společně se Vám snáz podaří tyto problémy vyřešit. Sám léčbu nevysazujte!

Způsoby podávání antipsychotik

Tradiční léky lze užívat ve formě tablet, v tekuté formě prostřednictvím intramuskulárních injekcí a ve formě depotních injekcí.

Všechny perorální přípravky je nutno užívat každý den nebo dokonce několikrát denně.

Neuroleptika depotního typu a dlouhodobě působící antipsychotika se aplikují méně často - zpravidla jednou za 2-4 týdny, případně 1x za 3 měsíce.

 

Perorální léky pro každodenní užívání

Je dobré vědět, že ...

Všechna antipsychotika jsou k dostání v tabletách nebo kapslích a některé z nich také jako roztoky.

Aby se udržela účinná (léčebná) koncentrace léku v krvi, musí být užívána každý den ve stejném časovém intervalu. U některých z nich je zapotřebí několika dávek denně, což může být překážkou pravidelné léčby. V takovém případě je dobré si vytvořit systém „upomínek“ nebo požádat své příbuzné o pomoc při dodržování požadovaného léčebného režimu.

Je dobré vědět, že ...

Řada pacientů trpících schizofrenií si změní dávkování, aniž by se poradili se svým lékařem. Stává se, že osoby starající se o pacienty nacházejí léky v zásuvce, v posteli nebo v květináči - obvykle když je pacient hospitalizován s následnou recidivou.

Mnoho pečovatelů, kteří se snaží pomáhat svým pacientům s pravidelným užíváním léků, pak ztrácí trpělivost nebo dokonce projevuje příznaky agrese. V lékařské literatuře jsou takové situace označovány jako funkce „domácí lékařské policie“. V těchto situacích je důležité si s lékařem promluvit o psychotropních lécích ve formách, které nevyžadují každodenní užívání (podrobnější informace o této problematice naleznete níže a v části „Dlouhodobě působící léky“, v článku „Moderní léčebné formy“).

 

Dlouhodobě působící léky (DEPOTNÍ FORMY)

Je dobré vědět, že ...

Dosud jsme představili skupinu několika typických neuroleptik ve formách, které umožňují jejich pomalé uvolňování po aplikaci intramuskulární injekce.

Patří sem olejové roztoky léčivých přípravků, které se podávají injekčně do glutea. Výsledkem je, že pacient dostává dávku léčiva téměř v konstantní koncentraci, stejně jako u denních perorálních dávek. Injekce se aplikují jednou za 2 až 4 týdny, protože koncentrace léku zůstává v tomto časovém intervalu stabilní. 

Díky tomu nemusí pacient pamatovat na to, aby každý den užil daný počet tablet, zatímco nutnost opakované aplikace injekce dává lékaři, pacientovi a jeho rodině možnost dohlížet na proces léčby. Vedlejší účinky depotních neuroleptik nejsou častější než u léků pro perorální podávání. Mezi léčivé přípravky, které jsou k dostání v depotních formách, patří haloperidol, flupentixol a zuklopenthixol.

Léky v depotní formě jsou nyní stále více nahrazovány novými léčbami s dlouhodobým účinkem – atypickými léky s dlouhodobým působením.

Je dobré vědět, že ...

V aktivitě atypických léků s dlouhodobým působením se spojují výhody atypických antipsychotik: výhody pohodlného dávkování (1–2 dávky za měsíc). Díky těmto výhodám se dlouhodobě působící antipsychotika stala v mnoha zemích základním kamenem dlouhodobé léčby schizofrenie. Tyto léky jsou k dostání i v ČR což značně usnadňuje léčbu pacientů se schizofrenií.

Zobrazit více