Bol uzrokovana rakom

POŠALJI KAO E-MAIL
Preuzmi
ISPIS

Oboljeli od raka obično osjećaju bol uzrokovanu samim rakom, načinom liječenja raka ili pak kombinacijom navedenog.

Bol je složen simptom koji utječe na većinu aspekata života osobe, uključujući fizičko funkcioniranje, obavljanje svakodnevnih životnih aktivnosti, psihološko i emocionalno stanje, te socijalne interakcije. Prevalencija boli među oboljelima od raka uvelike varira te postoje brojni faktori koji na nju utječu, uključujući i specifičnu vrstu raka, njegov opseg, kao i okolnosti liječenja. Gotovo svi bolesnici sa zloćudnom bolešću imaju višekratne epizode akutne boli, koje se javljaju kod operacije, invazivnih postupaka, ili komplikacija, poput patoloških prijeloma. Procijenjena prevalencija kronične boli u populaciji koja se liječe od raka kreće se u rasponu od 33% do 59%, a bitno je veća (64% do 74%) u bolesnika s uznapredovalom bolešću [1,2].

Oštećenje tkiva uzrokovano novotvorinom primarna je etiologija u oko tri četvrtine bolesnika s kroničnom boli uzrokovanom rakom, a ostatak ima bol povezanu s odgođenim učincima terapije antineoplasticima ili s bolnim komorbiditetima. Jačina boli koju bolesnik osjeća nije nužno povezana s rastom raka: vrlo spor tumor koji pritišće živac može biti iznimno bolan, dok vrlo velik tumor na nekom drugom mjestu možda neće uzrokovati nikakvu bol.

Kosti kralježnice najčešće su mjesto metastaza u većine muškaraca s metastatskim rakom prostate. Te lezije mogu uzrokovati bol, iscrpljenost i/ili funkcionalno oštećenje. Metastaze na kostima u muškaraca s rakom prostate obično su osteoblastične (tj. svojstvena im je formacija nove kosti). Međutim, povećana resorpcija kosti  dokazana je i histološki i biokemijski. Uništenje kosti važan je faktor etiologije boli i drugih komplikacija uzrokovanih koštanim metastazama, iako nije jasno prethodi li takvo uništenje kosti razvoju osteoblastičnih metastaza ili je ono posljedica povećane formacije kosti.

Ako se slijede dobro prihvaćene smjernice za liječenje boli uzrokovane rakom, adekvatno ublaženje boli može se postići u 70% do 90% bolesnika. [3,6].

Nekontrolirana bol rezultira nepotrebnom patnjom, smanjenom sposobnošću osobe da se nosi s bolešću, remećenjem svakodnevnih životnih aktivnosti, te dugotrajnim ili ponovnim hospitalizacijama. Nekontrolirana bol također može odgoditi ili poremetiti liječenje raka i ugroziti njegovu učinkovitost.

Procjena boli uzrokovane rakom

EN-PC-Cancer-Pain

Bol uzrokovana rakom procjenjuje se rutinski kao sastavni dio skrbi oboljelih od raka. Bol je subjektivno i višedimenzionalno iskustvo. Procjena boli uzrokovane rakom počinje detaljnom anamnezom i boli i same zloćudne bolesti, kao i njihova liječenja. Nalaz procjene boli treba uključivati: intenzitet, vremenske značajke, lokaciju i obrasce zračenja, kvalitetu i faktore koji izazivaju ili ublažavaju bol. Zbog potencijalnog utjecaja boli na kvalitetu života također je bitno utvrditi štetne učinke boli na fizičku i psihosocijalnu dobrobit, kao također i duhovni utjecaj boli.

Intenzitet boli često se mjeri jednostavnom verbalnom ocjenskom ljestvicom (npr. „blaga“, „umjerena“ ili „jaka“) ili numeričkom ljestvicom (npr. „Koliko je u prosjeku bila jaka vaša bol tijekom proteklog tjedna, tijekom zadnja 24 sata, na ljestvici od 0 do 10, pri čemu 0 znači da nema boli, a 10 je najjača bol koju možete zamisliti?“).

Bol uzrokovanu rakom potrebno je redovito iznova procjenjivati kako bi se osiguralo njezino učinkovito liječenje.

Liječenje boli

Postoji mnogo načina liječenja različitih vrsta boli uzrokovanih rakom. Omogućeno ublaženje boli ovisi o vrsti i jačini boli, kao i o općem zdravlju i fizičkom stanju bolesnika. Bolesnik treba biti potpuno informiran i uključen u odlučivanje o opcijama liječenja.

Opcije liječenja boli uzrokovane rakom uključuju neopioidne analgetike, opioide,  adjuvantne lijekove, radioterapiju, a u  nekim slučajevima i operaciju.

Osnovno načelo analgetske ljestvice je farmakoterapijska strategija koja se temelji na pristupu u koracima koji se određuje ovisno  o jačini boli (slika 1) [4].

j4p-hr-pc-cancer-pain

Slika 1 Analgetska ljestvica

Preuzeto iz: Martuliak I. Via pract, 2005; 2(6):296-301

Bolesnike koje muči uglavnom blaga bol uzrokovana rakom najprije treba liječiti paracetamolom ili nesteroidnim protuupalnim lijekom (NSAID-om, npr. metamizolom, ibuprofenom, diklofenakom). Prema 1. stupnju analgetske ljestvice, analgetik se također može kombinirati s adjuvantnim lijekom koji pruža dodatnu analgeziju (tj. takozvanim „adjuvantnim analgetikom“, poput analgetičkog antidepresiva za neuropatsku bol) te liječi neku nuspojavu ili  supostojeći simptom.

Bolesnike s umjerenom do jakom boli i one s kroničnom boli koja je manje intenzivna, ali ne odgovara adekvatno na pokušaj liječenja samim NSAID-om, treba liječiti opioidom (analgetici legalno dostupni na liječnički recept).

Analgetska ljestvica promiče koncept da jednu skupinu opioida treba konvencionalno koristiti za liječenje boli umjerenog intenziteta (2. stupanj ljestvice), a drugu skupinu opioida treba konvencionalno odabrati za jaku bol (3. stupanj ljestvice). I na 2. i na 3. stupnju ovaj pristup ukazuje na moguću korist od kombinirane terapije koja uključuje NSAID ili druge lijekove koji pojačavaju analgeziju ili liječe nuspojave.

Opioidi djeluju vezivanjem na specifične receptore koji su prisutni u tkivima u cijelom tijelu, uključujući i periferni i središnji živčani sustav. Opioidi, koji su dostupni samo na recept, koriste se prilično često zbog većeg broja mogućih puteva primjene, jednostavne titracije i učinkovitosti kod svih vrsta boli (tj. somatske, visceralne, neuropatske).

S rakom povezana bol u kostima koju uzrokuju koštane metastaze može se liječiti radioterapijom, bisfosfonatima i biološkim lijekovima (ljudskim monoklonskim antitijelima), koji smanjuju resorpciju kosti, povećavaju gustoću kosti i smanjuju prijelome. Bisfosfonati se kao takvi ne smatraju lijekovima za ublaženje boli, ali mogu odgoditi pojavu boli u kostima i spriječiti koštane komplikacije poput prijeloma. Perkutana vertebroplastika također može smanjiti bol u kralježnici putem stabilizacije kostiju.

U odabranih bolesnika s višestrukim koštanim metastazama, radioizotopna terapija stroncijem, samarijem ili renijem može biti učinkovita za ublaženje boli na više mjesta. Inovativniji radiofarmaceutik koji cilja kosti, alfa-radionuklid, također je iskazao koristi za produženje ukupnog preživljenja [5].

Terapija radioizotopima je postupak tijekom kojeg se tekući oblik zračenja primjenjuje iznutra s pomoću infuzije ili injekcije. Njezina krajnja svrha je djelovanje na kancerozne stanice uz minimalno oštećenje zdravog okolnog tkiva. 

Bol uslijed kompresije kralježnične moždine koju uzrokuju metastaze obično se liječi radioterapijom sa ili bez steroida, a ponekad i operativno kako bi se odstranio tumor ili stabilizirali kralješci.

Neuropatska bol može biti uzrokovana samim rakom, terapijama protiv raka ili infekcijama (kao što je herpes zoster). Ona uzrokuje neugodne osjećaje, a njezino liječenje može biti teško. Neuropatska bol u bolesnika s rakom liječi se opioidima i adjuvantnim lijekovima koji mogu smanjiti  bol u živcima, a uključuju antikonvulzive, antidepresive i lidokainske flastere.

Probojna, rakom uzrokovana bol prema definiciji je prolazno buktanje boli koje se javlja u situaciji inače relativno dobro kontrolirane osnovne boli. Uobičajene epizode probojne boli uzrokovane rakom po svom su intenzitetu umjerene do jake, započinju brzo (u roku od nekoliko minuta), a traju relativno kratko (medijan od 30 minuta) te se obično liječe brzodjelujućim opioidima.

Refraktorna bol (ustrajna bol koja se ne može ublažiti uobičajenim terapijama lijekovima) u rijetkim slučajevima može zahtijevati invazivnije strategije, poput intratekalnog liječenja opiodima (terapija implantacijom sustava infuzijske pumpe u kralježnični kanal), blokade perifernih živaca, neurolitičke blokade (oblik blokade živaca primjenom kemikalija), stimulacije kralježnične moždine ili kordotomije (kirurški postupak koji onemogućuje odabrane puteve kojima se provodi bol  u kralježničnoj moždini).

Moguće nuspojave liječenja boli uzrokovane rakom

Nuspojave tijekom liječenja boli uzrokovane rakom obično su blage . Česte nuspojave NSAID-a uključuju učinke na gastrointestinalni sustav, kožni osip ili svrbež. Česte nuspojave opioidnih analgetika uključuju disfunkciju crijeva (npr. zatvor, nadutost, nepotpuno pražnjenje stolice, pojačani želučani refluks), mučninu, povraćanje, svrbež, respiratornu depresiju i toksičnost za središnji živčani sustav (omamljenost, kognitivno oštećenje, smetenost, halucinacije, mioklonički trzaji te u rijetkim slučajevima i opioidima izazvana hiperalgezija). Može biti potrebna hidracija kako bi se osiguralo da nusproizvodi opioida prođu kroz bubrege ne uzrokujući pritom probleme. Mnoge nuspojave opioida mogu se liječiti smanjenjem doze opioida, prelaskom na drugi opioid ili primjenom posebnih dodatnih lijekova za liječenje dotične nuspojave.

Emocionalna podrška

Psiholozi ili specijalizirani savjetnici mogu pomoći bolesnicima i njihovim obiteljima da prebrode emocionalne izazove povezane s rakom i s boli koju rak uzrokuje.

Dostupne su lokalne, nacionalne i internacionalne skupine za pružanje podrške bolesnicima za određenu vrstu raka. Ove skupine mogu bolesnicima pomoći da bolje razumiju bolest, omogućiti im da svoja iskustva podijele s drugima te im pomoći da nauče kako se nositi s rakom.

Izjava o odricanju od medicinske odgovornosti

Sadržaj ove web-stranice namijenjen je u informativnu i edukativnu svrhu. Za bilo koji medicinski savjet obratite se svom liječniku. Uvijek zatražite savjet liječnika ili ljekarnika u slučaju bilo kakvih pitanja o nekom zdravstvenom stanju. Prije nego uzmete bilo kakav lijek, kao i lijekove koji se izdaju bez recepta i dodatke prehrani, obratite se liječniku za temeljitu procjenu.

dr.sc. Jana Obertová, dr. med.

Nacionalni institut za rak, Bratislava

  • Reference:

    1. van den Beuken-van Everdingen MH, de Rijke JM, Kessels AG, et al. High prevalence of pain in patients with cancer in a large population-based study in The Netherlands. Pain 2007; 132:312.
    2. Teunissen SC, Wesker W, Kruitwagen C, et al. Symptom prevalence in patients with incurable cancer: a systematic review. J Pain Symptom Manage 2007; 34:94.
    3. M. Fallon, R. Giusti, F. Aielli, P. Hoskin, R. Rolke, M. Sharma & C. I. Ripamonti, on behalf of the ESMO Guidelines Committee Management of Cancer Pain in Adult Patients: ESMO Clinical Practice Guidelines Ann Oncol (2018) 29 (Suppl 4): iv166–iv191
    4. Martuliak I. Neopioidové analgetiká v liečbe chronickej bolesti. Via pract., 2005, roč. 2 (6): 296–301.
    5. Parker C, Nilsson S, Heinrich D, et al. Alpha emitter radium-223 and survival in metastatic prostate cancer. N Engl J Med 2013; 369:213.
    6. Nersesyan H, Slavin KV. Current aproach to cancer pain management: Availability and implications of different treatment options Therapeutics and Clinical Risk Management 2007:3(3) 381–400
Prikaži više