Antipsihotici

POŠALJI KAO E-MAIL
Preuzmi
ISPIS

Shizofrenija je poremećaj u metaboličkoj ravnoteži mozga i aktivnosti neuroprijenosnika u određenim područjima mozga. Iako do sada nije izmišljen lijek "protiv shizofrenije", uporaba dostupnih antipsihotika omogućava povlačenje ili ublažavanje psihotičnih simptoma, kao i zaštitu od povratka bolesti.

Upamtite!

Od ključne je važnosti što raniji početak liječenja, kao i odgovarajući nastavak istog. Pridržavanje režima liječenja peterosruko smanjuje rizik od povratka shizofrenije, što predstavlja veću učinkovitost terapije nego u slučaju liječenja mnogih kroničnih somatskih stanja.

Nažalost, neki bolesnici ne shvaćaju nužnost uzimanja lijekova u razdoblju remisije. Njihov spontani prestanak liječenja šteti njihovoj dobrobiti, izaziva povratak psihoze i otvara izravan put za naknadnu hospitalizaciju.

CEE_SCHIZO_treatment_02_C
Stock photo. Posed by model.

Antipsihotici su mnogo godina nazivani neuroleptici; taj se naziv još uvijek upotrebljava i sinonim je za antipsihotike. Uvedeni su 50-ih godina prošlog stoljeća.

Do njihovog uvođenja shizofrenija je liječena primjenom sedativa ili tableta za spavanje, koje su samo smirivale bolesnika, ali nisu dovodile do povlačenja simptoma niti su osiguravale prevenciju protiv povratka bolesti.

S obzirom da su antipsihotici poznati i u uporabi su više od 50 godina, vrlo su dobro proučeni mehanizmi njihova djelovanja, sigurnost doze i nuspojave. Antipsihotici uklanjaju simptome shizofrenije i mogu, pri kroničnoj uporabi, stabilizirati mentalno stanje bolesnika i u velikoj mjeri zaštiti od povratka shizofrenije. Njihovo djelovanje smanjuje uglavnom pozitivne simptome shizofrenije, dok na ostale utječu u manjoj mjeri.

Dobro je znati...

Pridržavanje liječnikovih preporuka najučinkovitija je metoda smanjivanja rizika od povratka bolesti.

  • Mehanizmi djelovanja antipsihotičnih lijekova

    Mehanizmi djelovanja tih lijekova povezani su s njihovim učincima na razne kemijske tvari koje se proizvode i koje su aktivne u ljudskom mozgu (tzv. neuroprijenosnici), primjerice serotonin i acetilkolin. Međutim, najvažniji je učinak tih lijekova na drugi neuroprijenosnik: dopamin.

    Upamtite!
    Svi antipsihotici smanjuju stimulaciju dopaminskih receptora i na taj način povećavaju otpornost na stres i smanjuju simptome shizofrenije, uglavnom pozitivne.

    Isto tako, mnoge su nuspojave tih lijekova također povezane s njihovim učincima na dopaminske receptore; to posebno vrijedi za tzv. klasične antipsihotike (klasični neuroleptici).

    Dobro je znati...
    Pojava prvih učinaka antipsihotičnih lijekova očekuje se nakon četiri do šest tjedana terapije.

    Ako nakon tog vremena ne dođe do vidljivog poboljšanja simptoma, nadležni liječnik obično će se odlučiti za promjenu lijekova. S nekim lijekovima željeni rezultat vidi se još kasnije, nakon dva ili tri mjeseca liječenja.

    Stoga liječenje nikada ne treba prekinuti bez odluke liječnika. Ako je reakcija na trenutačnu terapiju loša, potrebno je savjetovati se s liječnikom. Ako bolesnik osjeća značajne nuspojave koje se ne mogu kontrolirati korektivnim lijekovima, lijekove je moguće promijeniti u bilo kojem trenutku.

  • Lijekovi koji se upotrebljavaju na početku shizofrenije (prva epizoda) i u njezinim relapsima 

    Prije su korišteni isključivo tipični, klasični antipsihotici, dok se trenutačno prednost uglavnom daje atipičnim lijekovima zbog njihove veće sigurnosti i ugodnijeg liječenja za bolesnika.

    Danas sva poznata pravila liječenja shizofrenije (tzv. terapijski standardi) preporučuju liječenje ranih faza shizofrenije isključivo atipičnim lijekovima.

    To ne vrijedi za klozapin koji se uvodi tek nakon dva neuspješna liječenja drugim lijekovima; to je preporuka liječnika u većini zemalja svijeta.

    Pri odabiru sredstva za liječenje relapsa shizofrenije potrebno je poštivati nekoliko pravila. Pravila su sljedeća:

    • Ako je bolesnik dobro funkcionirao s prethodnim lijekom, a prestao/la ga je uzimati jer se već osjećao/la izliječen/a, obično se preporučuje vratiti se na isti lijek s istom dozom.
    • Ako je bolesnik prestao uzimati lijek zbog nuspojava, osobito zbog teških ekstrapiramidnih simptoma, moguće se vratiti na prethodni lijek u manjoj, ali još uvijek učinkovitoj, dozi ili vratiti se na prijašnju dozu uz korektivni lijek ili pokušati zamijeniti klasični lijek atipičnim.
    • Ako bolesnik nije slijedio upute povezane s uzimanjem oralnih lijekova, može se preći na isti lijek, ali u dugodjelujućem obliku (depo).
    • Ako je došlo do pogoršanja unatoč dobroj toleranciji i ispravnoj dozi, liječnik će zamijeniti lijek drugim koji daje bolje šanse za oporavak. U mnogim slučajevima to će biti atipični antipsihotik. 

    Osim navedenih pravila, važno je iskustvo liječnika, kao i prijedlozi bolesnika temeljeni na prethodnom liječenju.

  • Vrste antipsihotika

    Ovisno o učestalosti doziranja, navedeni lijekovi mogu se podijeliti u sljedeće dvije skupine:

    • oralni, kratkodjelujući – dnevne doze,
    • dugodjelujuće injekcije  – doze koje se primjenjuju u većim vremenskim razmacima

    Druga je podjela povezana s mehanizmom djelovanja. Lijekovi su podijeljeni u dvije skupine:

    • tipični (klasični),
    • atipični (druga generacija).

    Pogledajte tablicu u nastavku za usporedbu tipičnih i atipičnih antipsihotika.

    Tipični (klasični) antipsihotici

    Atipični antipsihotici (novija generacija);

    antipsihotični lijekovi druge generacije

    uglavnom smanjuje pozitivne simptome smanjuju negativne simptome i simptome neorganiziranosti učinkovitije od tipičnih lijekova, a imaju i antidepresivne učinke i smanjuju kognitivne nedostatke
    učinkovitost se uglavnom odnosi na njihov učinak na dopaminske receptore njihov širok raspon djelovanja (i stoga utjecaj na povlačenje raznih vrsta simptoma) povezan je s činjenicom da utječu i na druge neuroprijenosnike, kao što je serotonin
    izazivaju uobičajene nuspojave – tzv. ekstrapiramidne simptome uzrokuju blage ili nikakve ekstrapiramidalne simptome 
    rijetko izazivaju porast težine češće uzrokuju porast tjelesne težine
    neki su od njih (haloperidol, flupentiksol, zuklopentiksol) dostupni samo u depo formulaciji dugodjelujuće oblike predstavljaju risperidon i olanzapin

    Do uvođenja prvih atipičnih lijekova (u razdoblju od sedamdesetih do devedesetih godina 20. st.) klasični su lijekovi korišteni za svaki slučaj shizofrenije. Danas je, zbog uvođenja mnogih atipičnih lijekova koji nadmašuju klasične lijekove u pogledu korisnih učinaka na simptome neorganiziranosti i kognitivne, depresivne i negativne simptome te zbog manjeg rizika od nuspojava, osobito tzv. ekstrapiramidnih simptoma, učestalost njihove uporabe značajno smanjena.

    Klasični antipsihotici obično se odabiru u sljedećim situacijama tijekom liječenja psihoze:

    • kada je bolesnik prethodno dobro reagirao na te lijekove, tako da su, osim što su učinkoviti i sigurni, također i prihvaćeni od bolesnika;
    • kada bolesnik tijekom liječenja prestane surađivati i prekine liječenje – tada može biti prikladno upotrijebiti lijekove s produljenim otpuštanjem, odnosno tzv. depo oblik lijekova. Do sada je to bilo moguće samo s klasičnim lijekovima – sada su dostupni i dugodjelujući atipični antipsihotici za ubrizgavanje;
    • kada je član obitelji bolesnika bolovao od psihoze i reagirao je dobro na klasične antipsihotike, a loše na atipične lijekove ili su se javile nuspojave.
  • Atipični antipsihotici (novija generacija)

    Uvedeni su 70-ih godina 20. stoljeća i sve se više upotrebljavaju u liječenju psihoza, osobito u liječenju bolesnika nakon otpuštanja iz bolnice. Neki od atipičnih antipsihotika su: klozapin, sulpirid, risperidon, paliperidon, olanzapin, kvetiapin, amisulprid, sertindol, aripiprazol i ziprasidon. Ti se lijekovi uvelike međusobno razlikuju (osobito u pogledu nuspojava), više nego se klasični antipsihotici razlikuju jedan od drugog.

    Upamtite!
    To su lijekovi koji obično uzrokuju samo minimalne ekstrapiramidne simptome. S druge strane, oni imaju značajan učinak na negativne, depresivne i kognitivne simptome i simptome neorganiziranosti povezane sa shizofrenijom.

  • Nuspojave antipsihotika

    Dobro je znati...
    Značajan broj osoba koje uzimaju te lijekove razviju tzv. ekstrapiramidne sindrome (EPS).

    Oni se obično pojave nakon povećanja doze ili pri kroničnoj primjeni. Vidi tablicu u nastavku za najčešće četiri vrste ekstrapiramidnih sindroma.

    Ekstrapiramidni sindrom Simptomi
    Parkinsonov sindrom drhtanje (obično ruke, glava), ukočenost mišića, bradikinezija
    distonije iznenadni grčevi mišića, kao što su savijanje vrata, naglo pomicanje očiju prema gore, čak i grčevi koji ometaju gutanje
    akatizija nemogućnost mirnog sjedenja ili stajanja, tzv. sindrom nemirnih nogu
    tardivna diskinezija neobični, ritmički, nehotični pokreti, obično na licu, neprestano pomicanje usana (tzv. zečji sindrom)  ritmično pomicanje jezika

    U slučaju slabije potentnih klasičnih lijekova osoba može očekivati, osobito u početku, iznenadni pad krvnog tlaka te stoga vrtoglavicu ili čak epizode nesvjestice. One se javljaju osobito prilikom ustajanja, tako da na početku liječenja bolesnicima treba izmjeriti tlak u ležećem i sjedećem položaju i uputiti ih da moraju polako ustati iz kreveta i provesti dulje vrijeme (oko minute) sjedeći s nogama izvan kreveta.

    Još jedna nuspojava koja može predstavljati smetnju, osobito u početku liječenja, jest pretjerana pospanost tijekom dana. Druge nuspojave lijekova u ovoj skupini relativno su rijetke i liječnik treba procijeniti javljaju li se uopće u pojedinačnom slučaju.

  • Profilaktici za ekstrapiramidne simptome

    Upamtite!
    U svakom slučaju bolje je spriječiti njihovu pojavu nego ih liječiti. Najbolji način za sprečavanje ekstrapiramidnih simptoma je uporaba lijekova koji ih rijetko izazivaju, tj. antipsihotika novije generacije (atipičnih).

    Međutim, mnogi bolesnici odlučuju se za tipične lijekove; tada je razumno razmotriti sljedeće probleme (odlučuje isključivo liječnik):

    • zamjena jakih tipičnih lijekova njihovom slabijom formulacijom,
    • primjena korektivnih sredstava,
    • smanjivanje doze,
    • međutim, može biti potrebno zamijeniti tipični lijek atipičnom formulacijom.

    Isto tako bolesnik mora imati na umu da je za liječnika vrlo važno da dobije informacije o ozbiljnosti ekstrapiramidnih simptoma jer prema tome liječnik može prilagoditi liječenje tako da bude učinkovito i sigurno.

  • Metabolički sindrom

    Dobro je znati...
    Metabolički sindrom jest pojam koji su skovali liječnici opće prakse da bi opisali metaboličke poremećaje, osobito one povezane s razinom šećera i lipida, uključujući kolesterol.

    U doba antipsihotika druge generacije, pokazalo se da mnogi bolesnici sa shizofrenijom koji su liječeni tim lijekovima mogu imati poremećen metabolizam glukoze i lipida do razine potpuno simptomatskog metaboličkog sindroma, kojim su obuhvaćeni:

    • "visceralna" pretilost; opseg struka > 102 cm u muškaraca i 88 cm u žena,
    • značajno povećanje tjelesne mase s indeksom tjelesne mase (BMI) jednakim ili većim od 25 (BMI se računa dijeljenjem tjelesne mase s kvadratom visine u metrima, npr. ako je tjelesna težina 99 kg i visina 1,85 m, tada je izračun 99 : 1,852 = 99 : 3,42 = 28,9, odnosno BMI je u ovom slučaju gotovo 29),
    • značajno povećanje razine "lošeg" kolesterola (LDL-C),
    • povećana razina triglicerida,
    • značajno povećana razina šećera u krvi (hiperglikemija).

    U većine bolesnika, čak i onih liječenih antipsihoticima s najvećim rizikom za metaboličke promjene, mogu se pojaviti samo pojedinačni simptomi metaboličkog sindroma, ali u nekih bolesnika može se pojaviti potpuno simptomatični metabolički sindrom.

    U većine bolesnika, čak i onih liječenih antipsihotičnim lijekovima s najvećim rizikom za metaboličke promjene, mogu se pojaviti samo pojedinačni simptomi metaboličkog sindroma, ali u nekih se može pojaviti potpuno simptomatični metabolički sindrom.

    Dobro je znati...
    Da bi se spriječio rizik od metaboličkih poremećaja ili metaboličkog sindroma, koji nastaju zbog nuspojava uporabe antipsihotičnih droga, potrebno je značajno promijeniti ishranu i povećati fizičku aktivnost (napor).

    Međutim, to je teško za većinu ljudi, kako zdravih tako i shizofrenih. Iz tog razloga potrebno je pridržavati se određenih pravila za rano otkrivanje metaboličkih poremećaja i odabira antipsihotika s većim ili manjim rizikom od metaboličkog sindroma. Pravila su sljedeća:

    BMI

    • treba se pratiti za sve bolesnike koji uzimaju antipsihotike,
    • vaganje bolesnika pri svakom posjetu prvih 6 mjeseci nakon početka liječenja antipsihoticima,
    • Povećanje BMI-a za 1,0 znak je da lijek treba zamijeniti drugim koji predstavlja manji rizik za rast težine.

    Opseg struka:

    • procjena kao u BMI;

    Dijabetes:

    • mjerenje glukoze u krvi natašte prije početka uzimanja bilo kakvih antipsihotika,
    • kod bolesnici s visokim rizikom za razvoj dijabetesa  moraju se  pratiti (glukoza natašte ili HbA1c) u prva četiri mjeseca, a zatim najmanje jednom godišnje.

    Treba također upamtiti da je najveći rizik od povećanja tjelesne težine, poremećaja lipida i hiperglikemije, ponekad i dijabetesa, povezan s olanzapinom, amisulpridom i kvetiapinom; risperidon i sertindol neutralni su za te metaboličke simptome, dok aripiprazol i ziprasidon vrlo rijetko izazivaju metaboličke poremećaje.

     

Hiperprolaktinemija i njezini simptomi

Prolaktin je hormon koji izlučuje hipofiza, a u žena služi za održavanje trudnoće, pokretanje i održavanje laktacije. Žene imaju veće razine prolaktina od muškaraca, osobito tijekom trudnoće i nakon poroda dok doje. Razinom prolaktina upravljaju dopaminergijski receptori koji se nalaze u blizini.

Dobro je znati...

U slučaju uzimanja lijeka koji djeluje kao dopaminski antagonist, a tako djeluju antipsihotici, dolazi do povećanja razina prolaktina koje su prethodno bile "pod kontrolom" dopaminergijskog sustava koji funkcionira normalno.

Taj porast razine prolaktina naziva se "hiperprolaktinemija izazvana antipsihoticima" (AIHP). Hiperprolaktinemija uzrokuje menstrualne poremećaje u žena, a moguće i amenoreju. I u žena i muškaraca hiperprolaktinemija može izazvati oticanje ili osjetljivost dojki, pa čak i galaktoreju i seksualne poremećaje.

Kronična hiperprolaktinemija, osobito u žena, može dovesti do simptoma osteoporoze. AIHP uglavnom je rezultat primjene klasičnih neuroleptika, osobito u depo obliku. Kod najnovijih antipsihotičnih lijekova, AIHP se može pojaviti nakon oralne primjene risperidona (u dnevnim dozama > 6 - 8 mg) ili amisulprida.

U slučaju pojave simptoma koji mogu ukazivati na AIHP ponekad je potrebno odrediti razinu prolaktina u krvnom serumu, a u slučaju njegova značajnog i neprestanog rasta potrebno je smanjiti dozu antipsihotičnog lijeka koji se do tada upotrebljavao, zamijeniti lijek atipičnim lijekom s manjim rizikom od AIHP-a ili uključiti lijek s dopaminergijskim učinkom.

Isto tako treba upamtiti da hiperprolaktinemija može imati drugi uzrok, primjerice može biti fiziološki znak trudnoće ili u rijetkim slučajevima simptom tumora hipofize.

Seksualni poremećaji u shizofrenih osoba

Dobro je znati...

Problemi sa seksualnom disfunkcijom, stvarni u pogledu bolesnika i donošenja odluka u slučaju njihovih liječnika, čine se osobito važni za bolesnike sa shizofrenijom iz dva razloga.

Kao prvo, većina antipsihotika značajno utječe na biološku osnovu seksualnog funkcioniranja zbog njihova antidopaminergijskog učinka. Kao drugo, osobe sa shizofrenijom zbog svojeg problema s iznošenjem svojih pritužbi i lošijeg izgleda možda neće moći dati informacije o svojoj seksualnoj funkciji.

Znate li ...

50% muškaraca i 30% žena sa shizofrenijom ima problem sa seksualnom disfunkcijom.

60% žena i samo 30% muškaraca sa shizofrenijom imali su intimne odnose.

Seksualni problemi shizofrenih osoba osobito vrijede za muškarce i uključuju: sve se više istraživanja bavi utjecajem antipsihotika na seksualne funkcije. Nedavna istraživanja također pokazuju da bi štetni učinci na seksualnu sferu mogli biti povezani s pogoršanjem kvalitete života i slabijim pridržavanjem preporuka, što posljedično dovodi do povećane učestalosti povratka bolesti.

Istraživanja također ukazuju na to da opterećenja koje nuspojave antipsihotika imaju na seksualne funkcije mogu biti jednake opterećenjima nekih psihotičnih simptoma. Seksualna disfunkcija, kako u žena tako i u muškaraca koji se liječe antipsihoticima, obično je povezana s hiperprolaktinemijom.

Koliko bi dugo trebalo uzimati antipsihotike?

Važna stavka ovdje je uzimanje antipsihotika tijekom remisije, dakle obično kada se bolesnik osjeća dobro te on/ona i njegova/njezina obitelj vjeruju da lijekovi više nisu potrebni. Dovoljno dugo razdoblje uzimanja navedenih lijekova štiti bolesnika od povratka shizofrenije. Uzimanje lijekova nikada ne treba prekinuti prije savjetovanja s nadležnim liječnikom.

Dobro je znati...

Prekidanje uzimanja lijekova apsolutno je kontraindicirano u remisiji shizofrenije. Redovita i dugoročna terapija antipsihoticima najučinkovitija je metoda zaštite bolesnika od povratka bolesti.

Trajanje povlačenja shizofrenije ovisi o broju prethodnih epizoda, reakciji na liječenje, podršci bolesnika, otpornosti na stres i mnogim drugim čimbenicima. Ako se remisija nastavi dovoljno dugo i ne dođe do bilo kakvih stresnih okolnosti ili komorbiditeta, moguće je konzultirati se s nadležnim liječnikom o mogućoj izmjeni ili privremenom prekidu liječenja antipsihoticima. Međutim, potrebno je procijeniti rizik od povratka bolesti u odnosu na moguće prednosti.

Drage bolesnice i bolesnici!

Osjećate li se prilično dobro tijekom liječenja? Jeste li umorni od svakodnevnog gutanja tableta koje vas podsjećaju na doživljenu psihozu? Patite li od nuspojava? Ako se dogodi nešto takvo, posavjetujte se sa svojim liječnikom – zajedno ćete lakše pronaći način za rješenje tih problema. Nemojte sam/a prekidati liječenje!

Načini primjene antipsihotika

Klasični lijekovi mogu se uzimati kao oralne tablete, kao tekućina putem intramuskularne injekcije i depo injekcije.

Sve oralne formulacije zahtijevaju dnevne doze ili čak uzimanje lijekova nekoliko puta dnevno.

Neuroleptici u depo obliku i dugodjelujući antipsihotici zahtijevaju rjeđe doze: obično svaka 2 - 4 tjedna.

 

Oralni lijekovi za dnevnu uporabu

Dobro je znati...

Svi antipsihotici dostupni su u obliku tableta i kapsula, a neki od njih i u obliku otopina.

Da bi se održala učinkovita (terapijska) koncentracija lijeka u krvi, on se mora uzimati svaki dan u jednakim vremenskim razmacima; neki od njih zahtijevaju nekoliko doza dnevno, što može otežati redovito uzimanje lijeka. Tada je dobro izraditi sustav "podsjetnika" ili upitati članove obitelji za pomoć u održavanju potrebnog režima uzimanja lijeka.

Dobro je znati...

U slučaju shizofrenije mnogi bolesnici promijene doze lijeka bez savjetovanja sa svojim liječnikom. Njegovatelji tako pronađu lijekove u ladicama, krevetu ili posudama za cvijeće, obično kada bolesnik ode u bolnicu zbog naknadnog povratka bolesti.

Stoga se mnogo njegovatelja koji žele pomoći svojim bolesnicima u redovitom uzimanju lijekova susreće s opiranjem ili čak simptomima agresije. U medicinskoj literaturi takve se situacije nazivaju funkcijom "kućne policije za uzimanje lijekova". U takvim situacijama važno je razgovarati s liječnikom o oblicima psihotropnih lijekova koji ne zahtijevaju dnevnu uporabu (više informacija o tom problemu može se pronaći u nastavku u dijelu "Dugodjelujući lijekovi" u članku "Moderni terapeutski oblici").

 

Dugodjelujući lijekovi (DEPO)

Dobro je znati...

Do sada smo predstavili skupinu nekoliko tipičnih neuroleptika u formulacijama koje omogućavaju njihovo sporo otpuštanje nakon intramuskularne injekcije.

To uključuje uljne otopine lijekova koje se primjenjuju injekcijom u mišić stražnjice. Kao rezultat, bolesnik prima doze lijeka u gotovo konstantnim koncentracijama, baš kao u dnevnim oralnim dozama. Injekcije se primaju svaka 2 - 4 tjedna jer koncentracije lijeka ostaju stabilne tijekom tog vremenskog razdoblja. 

Na taj način bolesnik ne mora svaki dan razmišljati o uzimanju određenog broja tableta, a potreba za ponovljenim injekcijama omogućava liječniku, bolesniku i njegovoj/njezinoj obitelji nadgledanje postupka liječenja. Broj nuspojava depo neuroleptika nije veći nego nakon oralne primjene. Lijekovi dostupni u depo obliku uključuju haloperidol-dekanoat, flufenazin-dekanoat i zuklopentiksol.

Lijekovi u depo obliku sada se sve češće zamjenjuju novim dugodjelujućim terapijama: dugodjelujućim atipičnim lijekovima.

Dobro je znati...

Dugodjelujući atipični lijekovi kombiniraju u svojem učinku značajke atipičnih antipsihotika: visoka učinkovitost protiv pozitivnih, negativnih i kognitivnih simptoma shizofrenije, uz praktično doziranje (1-2 doze mjesečno, 1 doza svaka 3 mjeseca). Zbog svojih prednosti dugodjelujući antipsihotici postali su u mnogim zemljama temelj dugoročnog liječenja shizofrenije. Ti su lijekovi dostupni i u Hrvatskoj, gdje značajno olakšavaju liječenje shizofrenih bolesnika.

Prikaži više